Geen zielig verhaal uit Afrika 10-12-2014 NRC Next


De essentie van de eenvoud
De schemer valt en alle Afrikaanse clichés voltrekken zich haast ingestudeerd aan de horizon. Vrouwen in kleurrijke doeken dragen grote emmers water op hun hoofd terug naar het dorp, een oude Toyota laat een groep schoolkinderen in uniformen in een stofwolk verdwijnen. Met mijn Nokia 3210 in de hand knik ik naar de bewaker terwijl ik de poort van het St Francis Hospital inloop. “Muli bwanji?” (Hoe gaat het?) Eén van de zinnen uit het beperkte arsenaal aan Chichewa dat ik beheers. Breed glimlachend knikt hij terug.
Een half uur later rol ik samen met de dienstdoende chirurg een brancard over het oneffen pad naar de operatiekamers. De maan verlicht onze voetstappen en de nachtelijke krekels en andere mysterieuze insecten maken een oorverdovend lawaai. De hitte van de dag kleeft nog op mijn rug. Op de brancard een kleine jongen van zes. Zijn linkervoet zit ingepakt in verband en oude handschoenendozen. Een paar uur geleden speelde hij nog met zijn vrienden bij de lokale rivier. Tot een hongerige krokodil het op zijn been gemunt had. Vooralsnog heeft hij geluk gehad. Ik denk aan de krokodillen van Nederland: trampolines en klimrekken.

Het operatiecomplex is een allegaartje van gedoneerde spullen. Jassen uit Groningen, instrumenten uit Apeldoorn en gazen uit China. De lichtschakelaar en de waterkraan blijven echter de twee meest onvoorspelbare elementen. Meerdere malen per dag blijft de kraan leeg en de tl-buis donker. “Je moet de chirurgie niet moeilijker maken dan het is.”, zegt mijn supervisor, voormalig werkzaam in een hoogstaand academisch ziekenhuis. En dat blijkt, want zelfs met een hoofdlampje en een santenkraam aan half geschikte operatie-instrumenten is het mogelijk om dat te doen wat nodig is: schoonmaken, hechten en het bot fixeren.

Je zou kunnen stellen dat Zambia typisch een land is dat tot de underdogs behoort. Zestig procent van de bevolking leeft onder de armoedegrens, de meeste mensen hebben geen stromend water noch elektriciteit en ongeacht het potentieel zijn de mogelijkheden voor het ontwikkelen van talent schaars. Datzelfde stelt Malcolm Gladwell in zijn laatste boek “David en Goliath” voor kinderen in achterstandswijken, dyslectici die een taal willen studeren en vrouwen op technische universiteiten. Hij toont echter dat veel van onze conclusies betreffende de nadelen van de ‘Davids’ berusten op subjectieve aannames. Een achtergestelde positie kan er juist voor zorgen dat de underdog mogelijkheden creëert of vaardigheden ontwikkelt die anderen niet voorzien hadden. Zo lijkt het in Zambia niet anders. De beperking tot de eenvoud bevestigt het belang van de essentie.

Na een jaar werken als arts in Nederland voelde ik me een klein tandwiel in een onmetelijk groot netwerk van zorg. Twintig procent van mijn dag was geneeskunde, tachtig procent administratie en communicatie. Een netwerk dat bestaat uit thuiszorg, fysiotherapeuten, diëtisten, specialisten, mantelzorgers, hygiënisten, studenten, managers en meer. Dit alles strak gereguleerd door protocollen, zorgvuldig geschreven en nauwkeurig gecontroleerd door overkoepelende organen. Het is een geoliede machine met als resultaat zorg op wereldniveau. Tegelijkertijd ook een systeem met een oneindige drang naar risicoloos, pijnloos en zorgeloos leven waar vaak oplossingen worden aangedragen en commissies worden opgericht voor problemen die eigenlijk misschien wel geen probleem zijn.

Gladwell beschrijft in zijn boek de zogenaamde ‘inverted U-shape’. Diverse onderzoekers waaronder Daniel Kahneman en Barry Schwartz tonen aan dat bijvoorbeeld het streven naar kleine klassen in het onderwijs slechts voordelig is voor de kwaliteit van het onderwijs tot op zekere hoogte. Een klas kleiner dan achttien leerlingen is geen klas. Het belang van anoniem opgaan in een groep verdwijnt en kinderen hebben te weinig gelijkgestemden die vragen stellen die ze zelf niet durven te stellen. Al zou niemand in Nederland terug willen naar een ziekenhuis zonder stromend water of elektriciteit, toch lijkt het gevaar te bestaan dat een overvloed van zorg juist kan leiden tot ziekte in plaats van gezondheid. Het resultaat van de beperktheid is in Zambia noodgedwongen goed zichtbaar, zowel voor patiënten als zorgverleners. Het blijft echter een lastig evenwicht. Totale schaarste leidt onherroepelijk tot ellende, evenals totale overvloed. 



Gladwell stelt ook dat underdogs zich vaak in minder comfortabele omstandigheden bevinden en zodoende alerter en creatiever zijn. Hij beschrijft het volgende vraagstuk: Een tennisracket en een bal kosten samen 1.10€. Het racket kost 1€ meer dan de bal. Hoeveel kost de bal? Dit is een vraag uit de Cognitive Reflection Test, ’s werelds kortste intelligentietest, bestaande uit drie vragen. Gemiddeld scoren studenten aan een topuniversiteit in Amerika twee van de drie vragen goed. Maar, toen onderzoekers Alter en Oppenheimer de test in een lichtgrijs, moeilijk leesbaar lettertype afdrukten, scoorden de studenten bijna een punt hoger. Gladwell noemt dit fenomeen “wenselijke obstakels”. Het gebrek aan vele soorten bloedonderzoek en CT-scanners, leidt dat hier tot betere waarnemingen van artsen? Het gebrek aan pijnstillers tot meer berusting bij patiënten? Het is niet onwaarschijnlijk. Zowel voor artsen als patiënten lijkt relatieve schaarste creatief denken te stimuleren. En die creativiteit, waar we in Nederland zo huiverig voor lijken te zijn, kan leiden tot kostenbesparing.

Echter, zonder investering in kennis heeft creativiteit geen enkele zin. De uitdaging om te werken in een ziekenhuis in de tropen is tweeledig, zowel voor lokale artsen als voor de westerlingen. Enerzijds zijn de ziektebeelden bijna altijd uitzonderlijk en vallen ze buiten bestek van enig protocol, anderzijds zijn de middelen om tot een diagnose te komen bijzonder gering. Dit vereist een groot vermogen om te kunnen improviseren. Dat is tegelijkertijd een groot gevaar. En wel omdat voor elke vorm van creativiteit een enorme hoeveelheid basiskennis van de geneeskunde in de breedste zin en een schat aan ervaring absoluut noodzakelijk is. Improvisatie is niets waard als de ‘creatieve clinicus’ niet weet waar hij van afwijkt.

In een kast zoek ik naar het laatste stukje tape om een infuus vast te maken. In schaarste is het echter makkelijk zoeken. De zorg in Nederland zal de komende jaren uit haar voegen groeien van de gadgets, de studies en mogelijkheden. Maar hoe leert een arts van de toekomst een onderzoek niet aan te vragen? Hoe leert een patiënt te berusten in een bepaalde mate van onzekerheid? Dat lijkt iets dat gemakkelijker hier te leren valt dan in Nederland.

Moe maar voldaan loop ik het ziekenhuis uit. De hoeveelheid sterren is inmiddels ontelbaar geworden. De bewaker wenst me een goede nacht. “A mairo.” Ik glimlach om de toepasselijkheid van het woord. Mairo kan zowel gisteren als morgen betekenen, kwestie van perspectief. De zaklamp van de oude Nokia schijnt in het duister waar het sleutelgat zit van mijn deur. De batterij heb ik een week geleden voor het laatst opgeladen. Vertwijfeld duik in onder mijn muskietennet, niet meer zeker wie de David is en wie de Goliath, wie de Nokia en wie de Iphone, wie het eigenlijk getroffen heeft, Zambia of Nederland.



Not a sad story from Africa

Sherlock in Zambia - Arts en Auto 07-12-2014