"Zo zorgen ze in Bolivia" NRC Next 12-11-12




Het is kwart over zeven. Enigszins buiten adem na drie kwartier bergopwaarts banjeren in de stad waar je op 3900 meter nog steeds uitzicht hebt op hogere bergen, kom ik aan bij het betonnen gebouw. De afgelopen maanden geen ochtendrapport met een bekertje Douwe Egberts en een roerstaafje in een perifeer ziekenhuis nabij Amsterdam, maar wel een plastic zakje quinoa-appel-havermout met een rietje en een verschoten witte jas in het Arco Iris (‘regenboog’)-ziekenhuis te la Paz, Bolivia. Al mag er hier evenmin met verborgen camera’s op de eerstehulp emotietelevisie gemaakt worden, bij deze een kleine illustratie van het leven met een stethoscoop in een land in Zuid-Amerika.

Er staat ons immers een belangrijke uitdaging te wachten. De combinatie van de toenemende zorgvraag (mede door de vergrijzing) en het steeds rijkere aanbod aan behandelingen dreigen een onbetaalbare, bodemloze put te worden. Voorstellen om specialisten mee te laten betalen aan hun eigen opleiding of preventieve gesprekken bij de huisarts om te stoppen met roken niet meer te vergoeden, lijken slechts onhoorbare dubbeltjes in de diepe afgrond. Zowel op de eerstehulp als op de polikliniek presenteren zich geregeld patiënten die het Nederlands niet geheel machtig zijn. Dit leidt soms tot onnodige (en bijgevolg dure) aanvullende diagnostiek. Daarbij werken er in vele ziekenhuizen schoonmakers, administratief medewerkers en ander personeel dat naast het Nederlands ook vloeiend Swahili, Arabisch, etc. spreekt. Is er geen manier om de kwaliteiten van mensen die reeds in het ziekenhuis aanwezig zijn, optimaler te gebruiken? Wellicht kunnen we zelfs de tijd en de talenten van patienten inzetten voor hun eigen zorgtraject en dat van medepatienten.

Mijn eerste patiënt vanochtend is een vrouw met buikpijn. Zo gauw ik het geelbruine gordijn opzijschuif, komt een penetrante geur van oud zweet, braaksel en ongewassen voeten me tegemoet. In sommige geneeskundeboeken lees je wel eens over luchten van aceton bij suikerziekte of een amandelgeur bij leverproblemen. Toch kan ik bij deze geur niet direct een nobelprijswinnende diagnose plaatsen. Evenals in Nederland begin ik met de standaardvragen (reden van komst, voorgeschiedenis, aard van de pijn..) maar al snel blijkt dat de vrouw alleen Aymara spreekt. De barrière die het onvermogen tot verbaal communiceren opwerpt (zowel voor de patiënt om duidelijk te kunnen uitleggen wat zijn klacht is als voor mij om doelgerichte vragen te kunnen stellen), is groot. Daarentegen verplicht het mij om nog beter van mijn andere zintuigen gebruik te maken.

Dit is misschien wel een van de eerste punten waarop we in de zorg zouden kunnen besparen, maar niet zonder de hulp van de politiek. Een speerpunt van het regeerakkoord is het bevorderen van samenwerking in de zorg. Van hoog tot laag, superspecialist tot generalist, moeten we een naadloos vangnet vormen rondom de patient. Samenwerken betekent communiceren, en in ons land gebeurt dat vandaag de dag veelal digitaal. Ze zouden zich bij Shell of Unilever doodlachen als elke vestiging andere software gebruikte en elk mailtje uitgeprint en opgestuurd zou moeten worden. Het elektronisch patientendossier is een absolute noodzaak om de zorg efficienter, veiliger en goedkoper te maken.

De vrouw heeft zich inmiddels van haar beenwarmers, legging, vier rokken en eindeloos omwikkelde riemen en overgooiers ontdaan. Ondanks alle cultuurverschillen blijft een lichaam een lichaam en systematisch bekijk ik haar gezicht, luister ik naar haar hart en longen en onderzoek ik haar buik en de rest van haar gedrongen gestalte. Iedere keer weer vind ik het lichamelijk onderzoek bijzonder. Zeker onder begeleiding van een meer ervaren arts die met kleine handbewegingen of psychologische trucjes de verschillende soorten buikpijnen prachtig kan blootleggen; een waar ambacht.

Een ander aspect van de Boliviaanse cultuur dat in Nederland en vele andere westerse landen met de industrialisering en de duurder wordende arbeidskracht haast totaal verdwenen is: het ambacht. Zowel in het ziekenhuis als daarbuiten. Ademloos heb ik de afgelopen weken over  markten gelopen waar oude mannetjes op handkarren lange kaneelpijpen tot gruis maalden, vrouwtjes met bolhoeden en een vingervlugge handigheid pinda’s pelden, sokken breiden en brood kneedden. Het mag nostalgisch klinken maar ook in het ziekenhuis was de aanblik van de leerlingverpleegsters die van een enorme pluk watten minuscule bolletjes rolden en kleine gazen in heerlijk klinkend bruin inpakpapier vouwden, een waar genot. Daarbij kwam dat het latere gebruik met meer respect gepaard ging. Het tastbaar ervaren van arbeid lijkt iets wat door de automatisering in onze wereld haast verdwenen is.

De vrouw heeft waarschijnlijk last van galstenen. De afweging om laboratoriumonderzoek en een echo te maken, is interessant. Voordat deze onderzoeken kunnen plaatsvinden, zal de familie van de vrouw naar de kassa moeten gaan om deze te betalen. Hetzelfde geldt voor een eventueel infuus, medicatie of andere benodigdheden. Het bewustzijn van deze financiële tussenstap maakt dat artsen hier terughoudender zijn in het aanvragen van onderzoeken. Voordat ze gedachteloos een hele rits aan bloedonderzoeken aankruisen, wegen ze zekere mate van kosten-effectiviteit af. En met de bon in de hand wordt ook de patient zich meer bewust van de kosten van zijn klacht.

Het uitgangspunt van onze verzorgingsstaat is helder: de financiële situatie van een patiënt mag de kwaliteit van de geboden zorg in geen geval belemmeren. Dat is een prachtig ideaal. Echter, enig bewustzijn van de kosten van therapieën en aanvullend onderzoek, zowel tijdens de opleiding van medisch studenten als tijdens hun werk, zou geen overbodige luxe zijn. Ik vraag me af hoeveel coassistenten eigenlijk weten wat je voor een CT-scan betaalt; laat staan het prijskaartje van een infuusnaald. Het is eigenlijk net zoals zakgeld: hetgeen waar je zelf voor gewerkt hebt, geef je toch minder snel uit dan die honderd euro van je suikertante.

Inmiddels is het een uur of elf en het is even rustig op de eerstehulp. Een van de verpleegkundigen vraagt of ik één Boliviano (ongeveer tien eurocent) wil inleggen voor het ontbijt. Even later drinken we zoete koffie en eten we brood met boter. De computer speelt de laatste hit van Usher op youtube maar de internetverbinding is zo slecht dat het beeld elke drie seconden blijft stilstaan en het gejammer van een kind met koorts de ruimte weer overstemt. Plots wordt onze pauze abrupt verstoord door loeiende sirenes. De ambulance brengt een bebloed meisje binnen dat door de voorruit van een busje is geslagen. Ze kraamt wartaal uit en haar pupillen zijn ongelijk van grootte. Het is overduidelijk dat ze een CT-scan nodig heeft maar haar ouders kunnen dat niet betalen. Het gevoel van machteloosheid is onverdraaglijk. RTL zou er een mooi shot van kunnen maken: de tranen en de lege portomonnee. De vergelijking met de oeverloze discussies over inkomensafhankelijke zorgpremie en persoonsgebonden budget in Nederland valt niet eens te maken. Ons leven in overvloed heeft ons misschien wel doen vergeten wat de werkelijke prioriteiten zijn.  Maar laten we het er alsjeblieft over hebben voordat onze ambulances met 130 kilometer per uur hard wegrijden omdat het slachtoffer niet kon betalen.

Hypocrates: de hypocriet.

Portrait Poem for @artsquare