Een debuut in de wereld van de stethoscoop - Zorg in NRC-Next (21-09-10)



Met trillende handen open ik het kraantje van het infuus en samen met mijn koortsig zwetende patiënt kijken we hoe de vloeistof pijnloos in zijn arm verdwijnt. Het is gelukt. Een gevoel van opluchting en overwinning maakt zich van mij meester. Tevreden pak ik mijn flesje water en loop richting de artsenkamer. Als coassistent zijn de dagen vergelijkbaar met die van een elfjarige in de brugklas: alles is nieuw, spannend en duizelingwekkend overweldigend.
Tijdens een kort kopje koffie valt mijn oog op een passage uit de Groene Amsterdammer. „Je ziet de verandering. De jonge vrouwelijke artsen met paardenstaartjes en blauwe flesjes water in de zak van hun doktersjas trekken in groten getale groepsgewijs door het ziekenhuis. Ze zijn vaak nogal overgevoelig. Belt zo’n meisje je tijdens de dienst over haar toeren op, denk ik: doe een beetje relaxt. Zelden zit er een doortastend type tussen.” (aldus Annette de Vries, medisch specialist)
De dampende vloeistof schiet me bijna in het verkeerde keelgat. Vlug vliegen mijn ogen door de rest van het artikel. Feminisering in de zorg en het toenemende aantal parttimers worden door verscheidene gevestigde specialisten afgeschilderd als dreigende monsters. De artsen lijken verzand in een heilloze zoektocht naar dé doortastende mannelijke arts-assistent die onvoorwaardelijk getrouwd is met de woorden van Hippocrates. De toekomst van de zorg zou aan een zijden draadje hangen. Is dat mijn toekomst? Tijd voor repliek van een hoopvolle coassistent, met paardenstaartje.
Ik zwerf nu al een jaar door het landschap van ziekenhuizen in Noord-Holland. Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen ongeschreven regels, zijn blaaskaken en zijn muilezels. Het gesprek over de werklasten, de salarissen en de verantwoordelijkheden van artsen levert vaak voer voor discussie aan de koffietafel. Eén ding is zeker. Opleiding en opvoeding zijn woorden die sterk op elkaar lijken. We kiezen voor een bepaald specialisme omdat we geïnspireerd worden door de bevlogenheid van specialisten. De doortastendheid van uw arts-assistenten, beste dokter de Vries, daar heeft u ook zelf de hand in. Want uiteindelijk gaat het toch om de patiënt, is het niet?
Om de kwaliteitswaarden te kunnen behouden en toch meer ademruimte te bieden aan de arts van de toekomst, moeten we optimaal gebruik maken van vooruitgang die er te behalen is in het systeem. Daarbij moeten we niet alleen kijken welke samenwerkingsverbanden of tradities tot nu toe goed werkten, maar valt er met name winst te behalen bij een creatiever gebruik van de huidige mogelijkheden. Ter vergelijking: als we in Nederland kijken naar een oud probleem: files. Traditiegetrouw zouden we meer wegen kunnen aanleggen. Dat levert tijdelijk verlichting maar zal op de lange termijn meer files tot gevolg hebben. Echter hebben we in Nederland een uitgestrekt netwerk van binnenwateren die een perfecte oostwest verbinding vormen. Het vergt natuurlijk nieuwe investeringen en meer creativiteit om op deze manier nieuwe vormen van mobiliteit te realiseren, maar de oplossing is op de lange termijn wellicht veel gunstiger. In het zoeken naar nieuwe oplossingen is het kader waarbinnen we denken minstens zo belangrijk als de concrete voorbeelden. En tot nog toe is dat kader veel te klein.
Maar zoals resultaten in het verleden geen garantie bieden voor de toekomst is het ook zo dat de methoden voor de goede zorg uit het verleden niet altijd de weg naar Rome zijn voor de toekomst. We hebben baat bij creatiever nadenken bij het maken van beleid en moeten zorg inrichten op basis van de einddoelen en niet volgens de bestaande blauwdrukken. Het bedenken van oplossingen moet gebeuren met de ervaring van een specialist en de naïviteit van een co-assistent. Opleiders en artsen in opleiding, de overheid, patiëntenverenigingen en verzekeringsmaatschappijen hebben allen een belangrijke stem in dit debat.
Het verlenen van goede zorg is cruciaal voor een gezonde en vitale samenleving. De geneeskunde is geen sector waar je zonder uitzondering iedere dag om vijf uur de deur achter je dicht trekt. Patiënten zijn niet ziek tijdens kantooruren, ze worden ook niet even beter met kerst. Hoe efficiënt we de zorg ook maken, het blijft een beroep met grote verantwoordelijkheden
en onvoorspelbare gebeurtenissen.
Zorg draait om de zieke maar geen enkele patiënt heeft baat bij een arts met een burn-out.Het is belangrijk voorafgaand aan deze discussie is te definiëren wat we verstaan onder goede zorg. Ik legde deze vraag voor aan drie artsen van verschillende generaties: Paolo Valerio (52 jaar, kinderarts, werkt 90% en heeft 3 kinderen van 20, 17 en 3 jaar oud), Maarten Biezeveld (kinderarts, werkt 90%, 37 jaar, twee kinderen, een van 3 jaar en een van 20 maanden) en Evelien Terwindt (30, spoedeisendehulp-arts in opleiding en zwanger van haar eerste kind). “Goede zorg is zorg waarbij een patiënt elk uur van de dag krijgt wat hij nodig heeft en kwaliteit en continuïteit verzekerd zijn.” stellen Valerio en Biezeveld. „Daarbij is het ook belangrijk dat de zorgverlener een gezonde balans kan behouden tussen werk en privé.”, vult de jongere Biezeveld aan.
Allereerst de kwaliteit. Zelfs een relatief eenvoudige operatie als het verwijderen van een blindedarm vergt de nodige oefening en ervaring. De Amerikaanse schrijver Malcolm Gladwell stelde in zijn boek Outliers dat voor elke verwezenlijking van een echt talent minstens 10.000 uur nodig zijn om ergens echt goed in te worden. Valerio betwijfelt of de huidige generatie arts-assistenten die grens ooit nog wel haalt. Hij ziet een duidelijke verschuiving in de perceptie van het beroep. “De oude tijgers van nu leefden voor de geneeskunde en niets anders.” Als de fulltime chirurg in de toekomst vervangen wordt door twee parttimers, blijft deze kwaliteit dan gewaarborgd?
Daarnaast vraagt goede zorg om continuïteit; nauw verbonden met goede communicatie en van cruciaal belang voor de zorgbeleving van de patiënt. Als u drie dagen opgenomen ligt in het ziekenhuis en elke dag komt er een andere witte jas vragen of u allergisch bent voor penicilline, zinkt u wellicht ook de moed in de schoenen. “Vierentwintig uur per dag continu goede zorg bieden is niet hetzelfde als vierentwintig uur per dag dezelfde zorgverlener.”, merkt Biezeveld op, “Een gezonde zorgverlener is minstens zo belangrijk als het streven naar een gezonde patiënt.” “Naast goede communicatie tussen zorgverleners is helder contact met de patiënt erg belangrijk, zegt Terwindt, “Patiënten zijn de laatste jaren veel mondiger geworden en hebben vaak via het internet veel informatie over hun ziektebeeld vergaard. Hij is de expert van zijn eigen lichaam en heeft het recht met de expertise van zijn behandelende artsen een aandeel te hebben in het beslissingsproces.” Goede zorg draait dus om professionaliteit, continuïteit en communicatie.
In de toekomst zal het steeds moeilijker worden de huidige kwaliteit van zorg te handhaven. De zorgvraag groeit in twee richtingen: de hoeveelheid zorg zal in aanbod toenemen als gevolg van nieuwe ontwikkelingen in de wetenschap en door de vergrijzing zal de gemiddelde patiënt een uitgebreidere vraag naar zorg hebben. De politiek wil voor een dubbeltje op de eerste rang zitten: veel zorg voor weinig geld.
Daarnaast is er een discrepantie ontstaan tussen de modelarts en het huidige profiel van de arts in opleiding; de witte jas past niet meer. De huidige fulltime baan in de zorg is ingericht op een professional (in het verleden vaak een man) wiens leven in dienst stond van het artsenbestaan. Een vrouw thuis die voor de kinderen zorgde, lange dagen. Parttime werken was uit den boze. “Toen ik arts-assistent was, trachtte ik ouderschapsverlof te regelen: een regelrechte utopie.”, vertelt Valerio. “De meeste jonge artsen van tegenwoordig hebben een echtgenoot die ook werkt en jonge kinderen aan wie ze ook graag tijd willen besteden.”, zegt Biezeveld. “Dat moet kunnen.”
De zorgvraag neemt toe en het profiel van de zorgverlener is veranderd. Hoe zijn deze twee met elkaar te rijmen? Er zijn naar mijn mening op drie verschillende niveaus oplossingen te vinden voor dit vraagstuk: micro (de arts), medio (de werkvloer) en macro (de samenleving).
De huidige oplossing voor de toenemende zorgvraag bestaat grotendeels uit het verlangen naar de terugkeer van de ouderwetse artsenmentaliteit (microniveau). Het is nog onduidelijk hoe we dat gedachtegoed opnieuw gaan integreren in de opleiding. Het lijkt een moeilijk te verwezenlijken ideaal. “Met meer dan de helft vrouwen in de opleiding zullen we nooit meer terug gaan naar de traditionele arts, maar dat betekent nog niet dat de kwaliteit van de zorg daaronder hoeft te leiden.”, bepleit Terwindt. “Voor arts en patiënt kan parttime werken ook zeer voordelig zijn. Er kijken verschillende zorgverleners naar een casus, artsen zijn fysiek gezonder, gemotiveerder en zijn wellicht ook beter in staat goed met een patiënt met te communiceren omdat ze niet 100 uur per week in het ziekenhuis doorbrengen.”
Op medioniveau (de werkvloer) zijn communicatie en technologie de kernbegrippen. Beter gestructureerde informatieoverdracht tussen verschillende diensten en verschillende hiërarchische lagen kan veel tijd en fouten schelen. “Er wordt vaak gesuggereerd dat informatieoverdracht lijkt op een spelletje ‘Doorfluistertje’, zegt Biezeveld, “maar als de communicatie goed verloopt, is iedere patiënt beter af met twee heldere artsen die elkaar afwisselen dan eentje die na 36 uur dienst de alertheid heeft van een dode mus.”
Als het gaat om effectievere verslaglegging (bijvoorbeeld met behulp van het elektronisch patiëntendossier) zijn ziekenhuizen nog veel te individualistisch; in een klein land als Nederland moet kennis en ervaring gedeeld worden om optimaal ingezet te kunnen worden. Er zijn nog tal van nieuwe mogelijkheden die zich aanbieden en onderbelicht worden. Alle drie de artsen zijn het eens met het idee dat er de geneeskundige sector baat zou hebben bij een bredere blik. “Het gebruik van checklists en protocollen die al in luchtvaart en offshore (olieboorplatforms) gebruikt worden, blijkt uiterst effectief.”, stelt Biezeveld. “Statusvoering en overdrachten blijven vaak jarenlang ongestructureerd omwille van de macht der gewoonte”, zegt Terwindt, “Artsen hebben vaak goede ideeën over hoe bepaalde zaken beter zouden kunnen maar hebben gewoonweg de tijd niet om die wijzigingen in de praktijk uit te voeren.”
Tot slot zijn er nog verschillende maatregelen die de zorgomgeving overstijgen en zich richten op de maatschappij als geheel (macroniveau). Meer flexibele kinderopvang, warme maaltijden op scholen en betere mobiliteit zouden werknemers (ook in andere sectoren buiten de zorg) meer professionele rust kunnen bieden. Want waarom willen artsen zo graag parttime werken? Geneeskunde is een zeer veeleisende studie en als je na tien jaar opleiding eindelijk bepaalde verantwoordelijkheden krijgt, is het buitengewoon interessant deze uit te voeren. Daar moet een maatschappij dan ook de faciliteiten voor bieden. Want als het om jou of je familie gaat, wil je toch ook de beste arts?

Food Center: “Op de markt is je gulden een daalder waard”

Van melkmeisje tot yoghurtdochter…